Saç Ekimi Online Konsültasyon Formu

Saç Ekimi Ameliyatı olmayı düşünüyorsanız aşağıdaki iletişim formunu doldurmanız halinde size bilgi verilecektir.



GENEL DURUM BİLGİLERİ

SAÇ MUAYENESİ
Adı Soyadı
Doğum Tarihi
Cinsiyetiniz
Askerlik Durumunuz
Mesleğiniz
Adres
Ülke
E-Posta (* Gerekli )
Telefon(cep) (* Gerekli )
Bize Nasıl Ulaştınız
Sigara Kullanıyor musunuz?
Alkol Kullanıyor musunuz?
Düzenli Bir İlaç Kullanıyor musunuz?
Herhangi Bir Operasyon Geçirdiniz mi?
Herhangi Bir İlaç veya Anesteziye Alerjiniz Var mı?
Herhangi Bir Hastalık Geçirdiniz mi?
(kolesterol, şeker, tansiyon, vs...)
Ailenizde Saç Dökülmesi Var mı?
Saç kaybı süresi
Saç kaybı nedeni
Saç Dökülmeniz İçin Yandaki Ürünlerden Herhangi Birini Kullandınız mı? Rogaine



Propecia


Saç dökülme tipinizi seçin




Hangi tip operasyon istersiniz?

Saç Nakli Operasyonundan beklentiniz Nedir?



Daha iyi bir değerlendirme için lütfen fotoğraflarınızı gönderin. Fotoğraflarınızın boyutunun en fazla 200 Kb olmasına dikkat ediniz.

Fotoğraflarınızda ön kısımlarla beraber ense kısmının da net olarak görülmesine lütfen dikkat ediniz.



Güncelleme : 01.09.2012 Web Yazılımcı : Erol Kansız (Tel : 0212 236 51 60)


Açıklama